Основният метод за лечение на разширените вени (ВВ) остава хирургическият. Целта на операцията е да се премахнат симптомите на заболяването (включително козметични дефекти) и да се предотврати прогресирането на варикозната трансформация на сафенозните вени. Днес нито един от съществуващите хирургични методи сам по себе си не отговаря на всички патогенетични принципи на лечение, в резултат на което необходимостта от тяхната комбинация става очевидна. Различните комбинации от определени операции зависят преди всичко от тежестта на патологичните промени във венозната система на долните крайници.
Индикацията за операция е наличието на рефлукс на кръв от дълбоки вени в повърхностни вени при пациенти с клас C2-C6. Комбинираната операция може да включва следните стъпки:
- Естуарно лигиране и пресичане на GSV и/или SVC с всички притоци (кросектомия);
- Премахване на GSV и/или SSV стволове;
- Отстраняване на варикозни притоци на GSV и SSV;
- Пресичане на некомпетентни перфорантни вени.
Този обхват на действие е разработен в продължение на десетилетия научни и практически изследвания.
Кросектомия на голямата вена сафена. Оптималният подход за лигиране на GSV е през ингвиналната гънка. Супрапингвиналният достъп има някои предимства само при пациенти с рецидивиращо заболяване поради оставащото патологично пънче на GSV и високото разположение на следоперативния белег. GSV трябва да се лигира стриктно париетално към бедрената вена; трябва да се лигират всички естуарни притоци, включително горната (повърхностна епигастрална вена). Няма нужда от зашиване на овалното прозорче или подкожната тъкан след кросектомия на GSV.
Отстраняване на ствола на голямата вена сафена. При определяне на степента на отстраняване на GSV е необходимо да се вземе предвид, че в по-голямата част от случаите (80-90%) рефлуксът по GSV се записва само от устата до горната трета на крака. Отстраняването на GSV по цялата му дължина (тотален стрипинг) е съпроводено със значително по-висока честота на увреждане на сафенозните нерви в сравнение с отстраняването на GSV от устата до горната трета на крака (къс стрипинг) - 39% и 6, 5 %, съответно. В същото време честотата на рецидивите на разширените вени не се различава значително. Останалият сегмент от вената може да се използва в бъдеще за реконструктивни съдови операции
В тази връзка основата на интервенцията в басейна на GSV трябва да бъде късо разкриване. Отстраняването на цялата дължина на багажника е допустимо само ако е надеждно потвърдено, че е некомпетентно и е значително разширено (повече от 6 mm в хоризонтално положение).
При избора на метод за безопасно отстраняване трябва да се даде предпочитание на техниките за инвагинация (включително отстраняване на PIN) или криофлебектомия. Въпреки че подробното проучване на тези методи все още е в ход, техните предимства (по-малко травматични) в сравнение с класическата техника на Babcock са несъмнени. Методът на Babcock обаче е ефективен и може да се използва в клиничната практика, но е препоръчително да се използват маслини с малък диаметър. При избора на посоката на отстраняване на вената трябва да се даде предпочитание на тракцията отгоре надолу, т. е. ретроградно, с изключение на криофлебектомията, чиято техника включва антеградно отстраняване на вената.
Кросектомия на малка сафенозна вена. Структурата на крайната част на малката сафенозна вена е много променлива. По правило SVC се слива с подколенната вена на няколко сантиметра над линията на огъване на коляното. В тази връзка подходът за кросектомия на SVC трябва да бъде изместен проксимално, като се вземе предвид локализацията на сафено-поплитеалната анастомоза (преди операцията трябва да се изясни локализацията на анастомозата с помощта на ултразвуково сканиране).
Отстраняване на ствола на малката сафенозна вена. Както при GSV, вената трябва да се отстрани само до степента, в която се установи наличието на рефлукс. В долната трета на крака рефлуксът по SVC е много рядък. Трябва да се използват и инвагинационни методи. Криофлебектомията на SVC няма предимства пред тези техники.
Коментар. Интервенцията на малката сафенозна вена (кросектомия и отстраняване на тялото) трябва да се извърши в легнало положение на пациента.
Термооблитерация на главните сафенозни вени. Съвременните ендовазални техники - лазерни и радиочестотни - могат да елиминират рефлукса на мозъчния ствол и следователно по отношение на техния функционален ефект могат да се нарекат алтернатива на кросектомията и стрипинга. Болезнеността при термооблитерация е значително по-ниска от тази при стволова флебектомия, а козметичният резултат е значително по-висок. Лазерната и радиочестотна облитерация се извършва без остиално лигиране (GSV и SSV). Едновременната кросектомия практически елиминира ползите от термооблитерацията и цената на лечението се увеличава.
Ендовазалната лазерна и радиочестотна облитерация имат ограничения в приложението си, съпроводени са със специфични усложнения, много по-скъпи са и изискват задължителен интраоперативен ултразвуков контрол. Възпроизводимостта на техниката е ниска, така че трябва да се извършва само от опитни специалисти. Дългосрочните резултати от употребата в широката клинична практика все още не са известни. В тази връзка методите за термооблитерация изискват допълнително проучване и все още не могат напълно да заменят традиционните хирургични интервенции при разширени вени.
Премахване на разширени вени. При елиминиране на варикозни притоци на повърхностните стволове трябва да се даде предпочитание на тяхното отстраняване с помощта на инструменти за минифлебектомия чрез кожни пробиви. Всички други хирургични методи са по-травматични и водят до по-лоши козметични резултати. По споразумение с пациента е възможно да се оставят някои разширени вени, които впоследствие се елиминират чрез склеротерапия.
Дисекция на перфорантни вени. Основният спорен въпрос в този подраздел е определянето на индикациите за интервенция, тъй като ролята на перфораторите в развитието на хроничната венозна болест и нейните усложнения изисква изясняване. Несъответствието на многобройни изследвания в тази област е свързано с липсата на ясни критерии за определяне на некомпетентността на перфориращите вени. Редица автори като цяло поставят под въпрос факта, че некомпетентните перфорантни вени могат да имат самостоятелно значение в развитието на ССЗ и да бъдат източник на патологичен рефлукс от дълбоката към повърхностната венозна система. Основната роля при разширените вени се отрежда на вертикалното изхвърляне през сафенозните вени, а повредата на перфораторите е свързана с нарастващото натоварване върху тях за изтичане на рефлуксна кръв от повърхностната към дълбоката венозна система. В резултат на това те се увеличават в диаметър и имат двупосочен кръвен поток (главно в дълбоките вени), което се определя основно от тежестта на вертикалния рефлукс. Трябва да се отбележи, че двупосочен кръвоток през перфораторите се наблюдава и при здрави хора без признаци на ССЗ. Броят на некомпетентните перфориращи вени е пряко свързан с клиничния клас CEAP. Тези данни са частично потвърдени от проучвания, при които след интервенции върху повърхностната венозна система и елиминиране на рефлукса значителна част от перфораторите стават разтворими.
Въпреки това, при пациенти с трофични нарушения, от 25, 5% до 40% от перфораторите остават некомпетентни и по-нататъшното им влияние върху хода на заболяването не е ясно. Очевидно при разширени вени от класове C4-C6 след елиминиране на вертикалния рефлукс възможностите за възстановяване на нормалната хемодинамика в перфориращите вени са ограничени. В резултат на продължително излагане на патологичен рефлукс от подкожните и/или дълбоки вени настъпват необратими промени в определена част от тези съдове и обратният поток на кръвта през тях придобива патологично значение.
По този начин днес можем да говорим за задължително внимателно лигиране на некомпетентни перфорантни вени само при пациенти с разширени вени с трофични нарушения (класове C4-C6). При клинични класове C2-C3 решението за лигиране на перфоратори трябва да се вземе индивидуално от хирурга, в зависимост от клиничната картина и данните от инструменталното изследване. В този случай дисекцията трябва да се извърши само ако тяхната неизправност е надеждно потвърдена.
Ако локализацията на трофичните нарушения изключва възможността за директен перкутанен достъп до некомпетентна перфорантна вена, операцията на избор е ендоскопска субфасциална дисекция на перфорантни вени (ESDPV). Многобройни проучвания показват неоспоримите му предимства в сравнение с широко използваното по-рано отворено субтотално субфасциално лигиране на перфоратори (операция на Линтън). Честотата на раневите усложнения при ESDPV е 6-7%, докато при отворена хирургия достига 53%. В същото време времето за заздравяване на трофичните язви, показателите за венозна хемодинамика и честотата на рецидивите са сравними.
Коментар. Многобройни проучвания показват, че ESDPV може да има положителен ефект върху хода на хроничната венозна болест, особено когато става дума за трофични нарушения. Въпреки това, не е ясно кои от наблюдаваните ефекти се дължат на дисекация и кои се дължат на едновременна операция на вена сафена при повечето пациенти. Въпреки това, липсата на дългосрочни резултати при пациенти с C4-C6, които не са претърпели интервенции на перфорантни вени, а само флебектомия, все още не ни позволява да направим окончателни заключения относно използването на определени методи за хирургично лечение.
Въпреки съществуващите противоречия, повечето изследователи все още смятат за необходимо да комбинират традиционните интервенции на повърхностните вени с ESDPV при пациенти с трофични нарушения и отворени трофични язви на фона на разширени вени. Процентът на рецидиви на язви след комбинирана флебектомия с ESDPV варира от 4% до 18% (период на проследяване 5-9 години). В този случай пълното излекуване настъпва при приблизително 90% от пациентите през първите 10 месеца.
При използване на други минимално инвазивни техники за елиминиране на перфориращи вени, като склерооблитерация с микропяна, ендовазална лазерна облитерация, също се получават добри резултати. Вероятността за успех с тяхното използване обаче зависи пряко от квалификацията и опита на лекаря, така че засега те не могат да бъдат препоръчани за широко приложение.
При пациенти с клинични класове C2-C3 не трябва да се използва ESDPV, тъй като елиминирането на перфораторния рефлукс може успешно да се извърши от малки (до 1 cm) разрези и дори от кожни пробиви с помощта на инструменти за минифлебектомия.
Корекция на дълбоки венозни клапи. В момента в този раздел на хирургичната флебология има повече въпроси, отколкото отговори. Това се дължи на съществуващите противоречия по отношение на такива аспекти като значението на рефлукса на дълбоките вени и неговото влияние върху хода на CVI, определяне на индикации за корекция и оценка на ефективността на лечението. Неуспехът на различни сегменти от дълбоката венозна система на долните крайници води до различни хемодинамични нарушения, което е важно да се има предвид при избора на метод на лечение. Редица изследвания показват, че рефлуксът през феморалната вена не играе съществена роля. В същото време увреждането на дълбоките вени на краката може да доведе до непоправими промени във функционирането на мускулно-венозната помпа и тежки форми на CVI. Трудно е да се оценят положителните ефекти от самата корекция на венозния рефлукс в дълбоките вени, тъй като тези интервенции в повечето случаи се извършват в комбинация с операции на повърхностни и перфорантни вени. Изолираното елиминиране на рефлукса през феморалната вена или изобщо не засяга венозната хемодинамика, или води до незначителни временни промени само в някои параметри. От друга страна, само елиминирането на рефлукса по GSV при разширени вени в комбинация с некомпетентност на феморалната вена води до възстановяване на функцията на клапата в този венозен сегмент.
Хирургичните методи за лечение на първичен дълбок венозен рефлукс могат да бъдат разделени на две групи. Първият включва флеботомия и включва вътрешна валвулопластика, транспозиция, автотрансплантация, създаване на нови клапи и използване на криоконсервирани алографти. Втората група не изисква флеботомия и включва екстравазални интервенции, външна валвулопластика (трансмурална или транскомиссурална), ангиоскопски асистирана екстравазална валвулопластика и перкутанно инсталиране на коригиращи устройства.
Въпросът за коригиране на клапите на дълбоките вени трябва да се повдига само при пациенти с рецидивиращи или незарастващи трофични язви (клас C6), предимно с рецидивиращи трофични язви и рефлукс в дълбоките вени от степен 3-4 (до нивото на коляното). става) според класификацията на Kistner. Ако консервативното лечение е неефективно при млади хора, които не желаят доживотно предписване на компресионен трикотаж, може да се извърши операция при тежък оток и C4b. Решението за операция трябва да се вземе въз основа на клиничния статус, а не на данни от специални изследвания, тъй като симптомите може да не корелират с лабораторните параметри. Операциите за коригиране на дълбоки венозни клапи трябва да се извършват само в специализирани центрове с опит в подобни интервенции.
Хирургично лечение на посттромботична болест
Резултатите от хирургичното лечение на пациенти с PTB са значително по-лоши от тези на пациенти с разширени вени. По този начин, след ESDPV, честотата на рецидивите на трофичните язви достига 60% през първите 3 години. Валидността на интервенциите върху перфорантни вени при тази категория пациенти не е потвърдена в много проучвания.
Пациентите трябва да бъдат информирани, че хирургичното лечение на PTB носи висок риск от неуспех.
Интервенции на подкожната венозна система
При много пациенти сафенозните вени изпълняват колатерална функция при ПТБ и отстраняването им може да доведе до влошаване на заболяването. Следователно флебектомията (както и лазерната или радиочестотната облитерация) не може да се използва като рутинна процедура за PTB. Решението за необходимостта и възможността за отстраняване на подкожни вени в един или друг обем трябва да се вземе въз основа на задълбочен анализ на клинична и анамнестична информация, резултатите от инструментални диагностични изследвания (ултразвук, радионуклиди).
Корекция на дълбоки венозни клапи
Посттромботичните увреждания на клапния апарат в повечето случаи не подлежат на директна хирургична корекция. Няколко десетки опции за операции за формиране на клапи в дълбоките вени за PTB не са излезли извън обхвата на клиничните експерименти.
Байпасни интервенции
През втората половина на миналия век бяха предложени две шунтови интервенции за дълбоки венозни оклузии, едната от които имаше за цел да отклони кръвта от подколенната вена към GSV в случай на феморална оклузия (метод на Warren-Tyre), другата - от феморална вена към друг (здрав) крайник в случай на оклузия илиачни вени (метод на Палма-Есперон). Само вторият метод показа клинична ефективност. Този тип операция е не само ефективна, но и днес единственият начин за създаване на допълнителен път за изтичане на венозна кръв, който може да се препоръча за широка клинична употреба. Автогенните феморално-феморални кръстосани венозни шънтове се характеризират с по-ниска тромбогенност и по-добра проходимост от изкуствените. Въпреки това, наличните проучвания по този въпрос включват малък брой пациенти с неясни периоди на клинично и венографско проследяване.
Показания за феморофеморален байпас са едностранна оклузия на илиачна вена. Задължително условие е липсата на пречки за венозния отток в противоположния крайник. В допълнение, функционалните индикации за операция възникват само при стабилно прогресиране на CVI (до клинични класове C4-C6), въпреки адекватното консервативно лечение в продължение на няколко (3-5) години.
Трансплантация и транспониране на вени
Трансплантацията на венозни сегменти, съдържащи клапи, показва добър успех в непосредствените месеци след операцията. Обикновено се използват повърхностни вени на горния крайник, които се трансплантират на мястото на феморалната вена. Ограниченията на метода се дължат на разликата в диаметрите на вените. Интервенцията е патофизиологично слабо обоснована: хемодинамичните условия в горните и долните крайници се различават значително и следователно трансплантираните венозни сегменти се разширяват с развитието на рефлукс. В допълнение, смяната на 1-2-3 клапи с големи увреждания на дълбоката венозна система не може да компенсира нарушения венозен отток.
Методи за транспониране на реканализирани вени "под защитата" на клапи на непокътнати съдове, от които най-възможният от техническа гледна точка може да бъде транспонирането на повърхностната феморална вена в дълбоката вена на бедрената кост, не могат да бъдат препоръчани за широко разпространени клинични практика поради тяхната сложност и казуистичната рядкост на оптимални условия за изпълнението им. Малкият брой наблюдения и липсата на дългосрочни резултати не позволяват да се правят изводи.
Ендовазални интервенции при стеноза и оклузия на дълбоки вени
Оклузията или стенозата на дълбоките вени е основната причина за симптомите на CVI при приблизително една трета от пациентите с PVT. В структурата на трофичните язви от 1% до 6% от пациентите имат тази патология. В 17% от случаите оклузията се комбинира с рефлукс. Трябва да се отбележи, че тази комбинация е придружена от най-високото ниво на венозна хипертония и най-тежките прояви на CVI в сравнение с рефлукс или оклузия самостоятелно. Проксималната оклузия, особено на илиачните вени, е по-вероятно да доведе до CVI, отколкото засягането на дисталните сегменти. В резултат на илиофеморална тромбоза само 20-30% от илиачните вени са напълно реканализирани; в други случаи се наблюдава остатъчна оклузия и образуване на повече или по-малко изразени колатерали. Основната цел на интервенцията е отстраняване или премахване на оклузията или осигуряване на допълнителни пътища за венозен отток.
Показания. За съжаление няма надеждни критерии за "критична стеноза" във венозната система. Това е основната пречка при определяне на показанията за лечение и интерпретиране на резултатите от него. Рентгеноконтрастната венография служи като стандартен метод за визуализиране на венозното легло, което позволява да се определят зони на оклузия, стеноза и наличие на колатерали. Интраваскуларната ултразвукова сонография (IVUS) превъзхожда венографията при оценката на морфологичните характеристики и степента на стенозата на илиачната вена. Оклузията на илиокавалния сегмент и свързаните с него аномалии могат да бъдат диагностицирани с ЯМР и спирална КТ венография.
Феморолиачно стентиране. Въвеждането на перкутанната балонна дилатация на илиачната вена и стентирането в клиничната практика значително разшири възможностите за лечение. Това се дължи на тяхната висока ефективност (възстановяване на проходимостта на сегмента в 50-100% от случаите), ниска честота на усложнения и липса на смъртни случаи. Сред факторите, допринасящи за тромбоза или рестеноза в областта на стентиране при пациенти с посттромбофлебитно заболяване, основните са тромбофилията и дългата дължина на стента. При наличието на тези фактори степента на рестеноза след 24 месеца е до 60%, при липсата им стенозата не се развива. Степента на заздравяване на трофичните язви след балонна дилатация и стентиране на илиачната вена е 68%, няма рецидив 2 години след интервенцията в 62% от случаите. Тежестта на отока и болката е намаляла значително. Делът на крайниците с оток намалява от 88% на 53%, а с болка - от 93% на 29%. Анализът на въпросниците на пациенти след венозно стентиране показва значително подобрение във всички основни аспекти на качеството на живот.
Публикуваните проучвания за венозно стентиране често имат същите недостатъци като докладите за открити хирургични интервенции (малък брой пациенти, липса на дългосрочни резултати, липса на разпределение на пациентите в групи в зависимост от етиологията на оклузията, остра или хронична патология и др. ) . Техниката на стентиране на вените се появи сравнително наскоро и поради това периодът на наблюдение на пациентите е ограничен. Тъй като дългосрочните резултати от процедурата все още не са известни, е необходимо непрекъснато наблюдение в продължение на още няколко години, за да се оцени нейната ефективност и безопасност.
Хирургично лечение на флебодисплазия
Няма ефективни методи за радикална корекция на хемодинамиката при пациенти с флебодисплазия. Необходимостта от хирургично лечение възниква, когато съществува риск от кървене от разширени и изтънени сафенозни вени или трофични язви. В тези ситуации се извършва изрязване на венозни конгломерати, за да се намали локалната венозна стагнация.
Операциите на ССЗ могат да се извършват в отделенията по съдова или обща хирургия от специалисти, обучени по флебология. Някои видове интервенции (реконструктивни: валвулопластика, байпас, транспозиция, трансплантация) трябва да се извършват само в специализирани центрове по строги показания.